神经源膀胱、糖尿病膀胱的解读和治疗建议

讨论间质性膀胱炎，我们也不得不正视神经源性膀胱对间质性膀胱炎确诊时带来的干扰。因此我们也需要深入认识神经源性膀胱，那么什么是神经源性膀胱呢？糖尿病膀胱又是什么？以及它有哪些症状，如何治疗？

该文由九江市第一人民医院冯观贵医生撰写，冯观贵医生与王亮医生师出同门，经常互相学习、探讨问题。

神经源性膀胱（neurogenic bladder, NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱有不同的临床表现。此外，神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。

神经源性膀胱的临床表现和长期并发症往往不相关，因此早期诊断、并且对出现后续并发症的风险进行早期评估与预防具有非常重要的意义。

所有可能影响储尿和（或）排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和（或）尿道功能障碍，今天将要一起学习的就是糖尿病患者非常常见的神经源性膀胱之糖尿病膀胱。

糖尿病是最常见的一种代谢性疾病，糖尿病膀胱（diabetic cystopathy, DCP）又称糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder, DNB）。DCP作为糖尿病引起的泌尿系统主要并发症，发病率高，占糖尿病患者的25%-87%，其具体机制尚不清楚，一般认为主要与糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常（即逼尿肌功能损害）等因素有关。
 

糖尿病膀胱的临床特点

无论从客观的尿动力学检测结果还是患者主诉的排尿症状来看，糖尿病膀胱的临床特点非常多样化，是膀胱容受功能、排尿反射通路、逼尿肌稳定与收缩、尿道括约肌协同等一系列异常的综合体现。主要的排尿障碍表现有：

1.下腹膨隆、尿频、尿急、尿痛、小便淋漓不尽、排尿时间延长、尿线无力、排尿中断等。

2.尿潴留：比较常见。主要因膀胱逼尿肌收缩无力引起，主要表现为尿等待、尿流慢而无力，小便次数多但每次尿量少，严重者可出现排尿困难及尿潴留，膀胱残余尿量可达数百毫升。

3.尿失禁：由尿道括约肌受损或者逼尿肌括约肌协同失调等所致，主要表现为尿频、小便淋漓不尽。患者往往憋不住尿，膀胱有点尿就会不由自主地流出来。

糖尿病膀胱患者的求治特点

1.泌尿道感染：2型糖尿病患者的泌尿系感染事件风险明显更高。

2.膀胱过度活动症：已知OAB在糖尿病群体中比非糖尿病群体中更为普遍，许多糖尿病膀胱患者是以尿急症（伴或不伴有急迫性尿失禁），通常伴尿频和夜尿症为主诉前来求治。

3.尿失禁:亦有部分糖尿病患者的排尿症状以尿失禁表现为主，包括充盈性尿失禁和急迫性尿失禁，其病理基础本质上是逼尿肌功能受损的类型差异和时间变化，OAB和UAB在典型糖尿病膀胱进展过程中表现出明显的叠加和更替，从而反映出糖尿病膀胱临床表现的多样性。

神经源性膀胱的治疗目标

1.保护上尿路功能，治疗的黄金法则是确保逼尿肌压力在储尿期和排尿期都保持在低压、安全范围内。

2.恢复（或部分恢复）下尿路功能。

3.改善尿失禁、尿频等下尿路症状，提高患者生活质量。

神经源性膀胱的治疗原则

1.首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。

2.选择治疗方式应遵守先保守后外科的次序，遵循逐渐从无创、微创、再到有创的循序渐进原则。

3.单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确下尿路功能状态，影响尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。

4.神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。

具体到糖尿病膀胱的治疗

糖尿病膀胱虽然不具有致死性，但可以严重影响病人的生活质量。目前主要治疗方法有基础治疗、物理治疗、膀胱修复、中西医结合治疗和药物治疗。

1.基础治疗：科学控制血糖、调节能量代谢是延缓糖尿病并发症的基础前提，同时也是防治糖尿病膀胱的首要措施。养成良好的排尿习惯，不长时间憋尿，无论有无尿意均主动定时排空膀胱，与膀胱锻炼相结合可以有效避免膀胱迟缓、尿潴留甚至上尿路损害的加重。

糖尿病膀胱起病隐匿，应当在医生和高危患者群体中加强这种疾病的科普宣教，尽可能做到早发现、早诊断、早干预。

2.物理治疗：目前动物研究提示 阴部神经电刺激可以抑制糖尿病大鼠的排尿反射，延长排尿间隔，残余尿量和膀胱容量增加。体外冲击波治疗也提示可以改善糖尿病大鼠的排尿障碍。

3.基于组织工程学技术的膀胱修复：有研究发现可以应用人成肌细胞优化再生疗法修复糖尿病膀胱的结构和功能。

4.中西医结合治疗：木樨草素联合索利那新对最大排尿压力和残余尿量指标有改善。祖国医学应用黄连治疗糖尿病有着悠久的历史和大量的临床实证。

5.药物治疗

1）对抗氧化应激：有研究提示 腺苷在组织中有明确的抗氧化作用，腺苷可通过抵抗氧化应激来减缓糖尿病大鼠的膀胱损伤。

2）控制早期的OAB：可以应用抗胆碱能药物索利那新等和β3肾上腺受体激动剂米拉贝隆，可以放松逼尿肌并提高膀胱容量，尽量延缓病情进展。

3）营养神经类药物：基于已阐明的糖尿病对排尿反射神经通路的结构损伤，那么给予患者营养神经类药物是一种治疗思路的选择，但是这类药物应用效果的评价尚需更多研究来证实。

小结

因主要表现为下尿路症状而较少危机生命，与糖尿病肾病、糖尿病神经病等经典的并发症相比，以往糖尿病膀胱并未受到医患的足够重视。但是糖尿病膀胱对患者生活带来了诸多不适，严重影响生活质量，长期的高糖状态和渗透性利尿可能是糖尿病膀胱结构和功能改变的始动因素。近年来，随着大众对于生活质量要求的不断提高，同时伴随全科医学的迅猛发展，糖尿病膀胱这种涉及多学科交叉领域的疾病诊治需求只会越来越大。

九江市第一人民医院 泌尿外科排尿障碍性疾病 特色门诊

门诊时间

1. 周二、周四上午：八里湖总院门诊二楼 泌尿外科排尿障碍性疾病 特色门诊

2. 周三下午：活水院区 门诊二楼12号诊室

坐诊医生 冯观贵，主治医师，硕士研究生，国内2家顶级尿控中心（陆军军医大学新桥医院、北京医院）学习、进修经历，对于泌尿外科排尿障碍性疾病有一定的经验与见解。